DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO EN EL ADULTO

IV JORNADAS DE REHABILITACIÓN

Palma, 27 y 28 de octubre de 2017
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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN





Nombre (obligatorio)

Apellidos (obligatorio)

NIF/NIE (obligatorio)

Lugar de trabajo (obligatorio)

Profesión y cargo (obligatorio)

Hospital (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Ciudad (obligatorio)

CP: (obligatorio)

Provincia (obligatorio)

Email (obligatorio)

Teléfono (obligatorio)

¿Formas parte del personal del HSJD Palma? (obligatorio)
No

Justificante (obligatorio sólo si no formas parte del personal del HSJD Palma)

Datos de facturación: (Rellenar en caso de no coincidir los datos del asistente con los datos de facturación).

Empresa

CIF

Dirección

Ciudad

CP:

Provincia

Email

SELECCIONE UN TALLER DE CADA FRANJA HORARIA

Bloque 1 – 11:45h. (A)

NÚMERO DE COLEGIADO
Si ha elegido uno de los talleres marcados con asterisco(*), por favor introducir el número de colegiado médico.

Bloque 2 – 13:00h. (B)

NÚMERO DE COLEGIADO
Si ha elegido uno de los talleres marcados con asterisco(*), por favor introducir el número de colegiado médico.

Cuota de inscripción:
– 100€ hasta el 20 de octubre
– 120€ a partir del 21 de octubre

Forma de pago:

Enviar este formulario debidamente cumplimentado, adjuntando el comprobante del ingreso o transferencia realizada a la cuenta IBAN ES93 0049 6088 6520 1602 2650 del Banco Santander Central Hispano.

Plazas limitadas por orden de inscripción.

Solicitados la ACREDITACIÓN por la Comisión de Formación continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad Autónoma de les Illes Balears y el RECONOCIMIENTO de interés sanitario para actos de carácter científico.

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de datos de carácter personal, le informamos que los datos que nos facilita quedarán incorporados en un fichero titularidad del Hospital Sant Joan de Déu de Palma. Estos datos únicamente serán usados por parte del Hospital en la gestión administrativa de los participantes en las jornadas, así comola tramitación de las certificaciones y diplomas de las mismas, sin estar previsto ningún otro uso. Los datos no se cederán
a nadie sin el previo consentimiento del titulas de las mismas. Si usted quiere ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la normativa, puede hacerlo dirigiéndose a la Gerencia del Hospital: C/ Sant Joan de Déu, 7, 07007 Palma.

Hospital Sant Joan de Déu

Calle Sant Joan de Déu, 7
07007 Palma de Mallorca
T.: +34 971 26 58 54

Centro de Rehabilitación

Carrer Patronat Obrer, 19
07006 Palma de Mallorca
T.: +34 971 46 16 02